NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO OU FORNECIMENTO DE REMÉDIO DE ALTO CUSTO E A RESPONSABILIDADE CIVIL DA ADMINISTRADORAS DE PLANOS DE SAÚDE ADAPTADOS

A negativa de cobertura de procedimentos médicos ou de fornecimento de medicamentos, especialmente os de alto custo, por parte das operadoras de planos de saúde, é uma situação que frequentemente gera questionamentos judiciais. Muitos consumidores, em especial aqueles com contratos de planos adaptados pela Lei 9.656/98, se deparam com a recusa de tratamentos essenciais ao tratamento de doenças graves, o que pode configurar abusividade, conforme entendimento dos tribunais.

Planos de Saúde Adaptados e o Rol da ANS

Os planos de saúde adaptados são aqueles que passaram a se adequar às exigências da Lei 9.656/98, que trouxe uma série de proteções adicionais aos beneficiários. Uma das questões mais discutidas em relação a esses contratos é a vinculação ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora esse rol funcione como uma diretriz mínima de cobertura, a jurisprudência tem reiterado que ele não é absoluto, especialmente em casos onde há prescrição médica devidamente justificada.

De acordo com decisões recentes do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, quando um procedimento ou medicamento é indicado por um médico com embasamento técnico-científico e com a possibilidade de melhora ou cura do paciente, a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do tratamento no rol da ANS pode ser considerada abusiva. Um dos princípios fundamentais do Código de Defesa do Consumidor é a proteção à saúde e à vida, sendo que a cláusula que limita o acesso a tratamentos indispensáveis pode ser considerada nula, conforme o artigo 51, IV, do CDC.

Jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo

Diversas decisões do TJ-SP têm confirmado essa linha de raciocínio. Em julgados recentes, a corte reconheceu a abusividade de cláusulas contratuais que limitam o acesso a procedimentos e medicamentos prescritos, especialmente nos casos de planos adaptados. Um exemplo disso pode ser visto na Apelação Cível nº 1005249-82.2023.8.26.0009, onde o tribunal entendeu que a negativa de uma Cirurgia cardíaca de urgência (Troca Valvar Aórtica Por Via Percutânea), recomendado por equipe médica qualificada, com base na ausência de previsão no rol da ANS e cláusula contratual, configurava uma prática abusiva por parte da operadora de saúde. A decisão reafirmou o direito do consumidor à cobertura integral do tratamento necessário, desde que haja a devida prescrição médica.

Afirmou ainda, que para contratos adaptados, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir o tratamento, desde que haja evidências de que ele pode trazer benefícios ao paciente. Na mesma decisão, o tribunal considerou que a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento gerou angústia e sofrimento ao paciente, configurando danos morais indenizáveis.

Direitos do Consumidor e Responsabilidade Civil das Operadoras

Nos termos da legislação vigente e da jurisprudência consolidada, os beneficiários de planos de saúde adaptados possuem o direito de ter procedimentos médicos e medicamentos autorizados quando houver recomendação médica adequada, ainda que esses tratamentos não constem no rol da ANS. A negativa indevida pode resultar não apenas na obrigação de custeio integral do tratamento pela operadora de saúde, mas também no pagamento de indenização por danos morais, quando demonstrado o sofrimento, a frustração ou o agravamento da saúde do paciente em decorrência da recusa.

A responsabilidade civil das operadoras de planos de saúde, nesses casos, decorre da falha na prestação de serviço, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (art. 14). Além disso, o Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que a negativa abusiva de cobertura caracteriza dano moral presumido, dada a especial vulnerabilidade do paciente em situações que envolvem risco à saúde.

Como Garantir Seus Direitos

Se você é beneficiário de um plano de saúde adaptado e sofreu a negativa de cobertura de algum procedimento médico ou medicamento essencial, é importante saber que a justiça brasileira tem sido clara em proteger o consumidor. É fundamental que, ao ser prescrita a terapia, o paciente obtenha o laudo médico detalhado que justifique o tratamento, tanto em termos técnicos quanto científicos. Esse documento será essencial para eventual ação judicial.

Caso o plano continue a negar o tratamento, o paciente pode buscar orientação jurídica para ingressar com uma ação judicial com o objetivo de garantir a cobertura do tratamento e, se for o caso, a reparação por danos morais.

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